Η νόσος Graves είναι μια αυτοάνοση ασθένεια κατά την οποία το ανοσοποιητικό σύστημα κάνει τον θυρεοειδή αδένα να διογκώνεται (βρογχοκήλη) και να παράγει υπερβολική ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών (υπερθυρεοειδισμός). Η ασθένεια είναι η πιο συχνή αιτία υπερθυρεοειδισμού προκαλώντας περίπου το 70% των περιπτώσεων. Επίσης η νόσος Graves μπορεί να προκαλεί ορισμένα συμπτώματα στα μάτια. Η νόσος παρουσιάζει εξάρσεις και υφέσεις. Σε ένα μεγάλο ποσοστό (50-70%) υποτροπιάζει και απαιτείται ριζική αντιμετώπιση. Σε μικρό ποσοστό η νόσος μεταπίπτει σε υποθυρεοειδισμό. Η θεραπεία χρειάζεται προσοχή κατά την εγκυμοσύνη.
Τη νόσο περιέγραψε πρώτος ο Robert James Graves το 1835, αναφέροντας έναν ασθενή του που είχε βρογχοκήλη (διόγκωση θυρεοειδούς), αίσθημα προκάρδιων παλμών και μια χαρακτηριστική διόγκωση των ματιών, τον εξόφθαλμο.
Ο θυρεοειδής και οι ορμόνες του
Ο θυρεοειδής αδένας μοιάζει με θυρεό (εξ’ ου και το όνομά του) ή με πεταλούδα. Βρίσκεται στο μπροστινό μέρος του λαιμού, ακριβώς κάτω από τον λάρυγγα (μήλο του Αδάμ). Υπάρχουν δύο τύποι κυττάρων στο θυρεοειδή, τα θυλακιώδη και τα παραθυλακιώδη.
Τα θυλακιώδη κύτταρα χρησιμοποιούν το ιώδιο που υπάρχει στον οργανισμό και το αμινοξύ τυροσίνη για να παράγουν τις θυρεοειδικές ορμόνες: τη θυροξίνη (Τ4) τη τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και την ανάστροφη T3 (RT3) οι οποίες ελέγχουν τον μεταβολισμό του σώματος (ο αριθμός μετά το Τ αντιπροσωπεύει των αριθμό των μορίων ιωδίου που περιέχει η κάθε ορμόνη). Τα παραθυλακιώδη κύτταρα παράγουν την ορμόνη καλσιτονίνη, η οποία παίζει σπουδαίο ρόλο στη ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου στον οργανισμό.
Η ρύθμιση του θυρεοειδούς ξεκινάει από τον υποθάλαμο του εγκεφάλου. Όταν ο υποθάλαμος αντιληφθεί την ανάγκη για θυρεοειδικές ορμόνες, στέλνει σήμα στον υπόφυση που βρίσκεται στη βάση του εγκεφάλου, πάνω από τον ουρανίσκο. Η υπόφυση εκκρίνει την θυρεοειδοτρόπο ορμόνη ή θερεοτροπίνη (TSH ή Thyroid Stimulating Hormone) στην κυκλοφορία του αίματος για να ειδοποιήσει το θυρεοειδή ότι πρέπει να αναλάβει δράση. Η TSH διεγείρει ένα ειδικό υποδοχέα στα θυρεοειδικά κύτταρα, μεταδίδοντας με τον τρόπο αυτό την εντολή για παραγωγή θυροξίνης (Τ4) και τριιωδοθυρονίνης (Τ3).
Όπως είπαμε, η νόσος Graves, προκαλείται από το ανοσοποιητικό σύστημα το οποίο κανονικά προστατεύει το σώμα από τα βακτήρια και τους ιούς. Οι ξένοι εισβολείς καταστρέφονται από ουσίες που ονομάζονται αντισώματα τα οποία παράγονται από κύτταρα που κυκλοφορούν στο αίμα, τα λεμφοκύτταρα. Αλλά μερικές φορές ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να «προδώσει» τον οργανισμό. Αυτό συμβαίνει λ.χ. όταν τα λεμφοκύτταρα παράγουν αντισώματα εναντίον των οργάνων του σώματος αντί των μικροβίων.
Στη νόσο Graves, αντισώματα προσδένονται στην επιφάνεια κυττάρων που παράγουν τις θυροειδικές ορμόνες, τα διεγείρουν και παράγονται μεγαλύτερες από το κανονικό ποσότητες θυροξίνης (Τ4) και τριιωδοθυρονίνης (Τ3). Για την ακρίβεια, τα αντισώματα αυτά στρέφονται κατά του υποδοχέα της TSH και ονομάζονται TRab (Thyrotropin Receptor Antibodies, παλαιότερα γνωστά ως TSI). Τι δίνει το έναυσμα γι’ αυτή την παραγωγή των αντισωμάτων είναι άγνωστο αλλά ένας παράγοντας ίσως είναι το στρες. Οι γιατροί εδώ και πολλά χρόνια υποπτεύονται ότι το στρες, όπως είναι η απώλεια ενός αγαπημένου προσώπου, μπορεί να είναι μια από τις αιτίες της νόσου Graves.
Να σημειωθεί ότι τα αντισώματα TRab είναι στην πραγματικότητα ένας μεικτός πληθυσμός που περιλαμβάνει εκτός από διεγερτικά και κατασταλτικά αντισώματα. Γι’ αυτό, η νόσος Graves, αν και συνήθως προκαλεί υπερθυρεοειδισμό, μερικές φορές μεταπίπτει σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto με υποθυρεοειδισμό και τανάπαλιν.
Όταν υπάρχει υπερθυρεοειδισμός, δηλαδή υψηλές τιμές θυροξίνης (Τ4) και τριιωδοθυρονίνης (Τ3), οι τιμές της την θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) είναι χαμηλές. Η TSH είναι μειωμένη επειδή έχοντας ρόλο επιστάτη των θυρεοειδικών κυττάρων δεν πρέπει να διεγείρει άλλο την παραγωγή τους αφού αυτές είναι ήδη υψηλές στο αίμα. Σημειώστε ότι η εξέταση της TSH είναι ένας πολύ καλός δείκτης της θυρεοειδικής λειτουργίας διότι οι τιμές της ορμόνης αντανακλούν την απάντηση της υπόφυσης στην ποσότητα της θυροξίνης και της τριιωδοθυρονίνη που παράγει το σώμα. Οι φυσιολογικές τιμές της TSH είναι για τα περισσότερα εργαστήρια μεταξύ 0,3 – 4,5 μU/ml.
Εξετάσεις ορμονών και αντισωμάτων για τον θυρεοειδή (φυσιολογικές τιμές)
Συμπτώματα
Η νόσος Graves προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες από ότι τους άνδρες (4:1) με μεγαλύτερη εμφάνιση στα 20-40 χρόνια ενώ συχνά έχει οικογενή επίπτωση (συναντάται σε συγγενικά πρόσωπα). Αν έχετε τη νόσο Graves μπορεί να έχετε τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού. Η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται κλινικά από ταχυκαρδία, απώλεια βάρους παρά την αυξημένη λήψη τροφής και μυϊκή αδυναμία. Συχνός είναι ο τρόμος των άκρων χειρών (τρέμουλο), η νευρικότητα, η θερμοφοβία, οι εφιδρώσεις, οι διαταραχές στην περίοδο της γυναίκας και η αύξηση του αριθμού των κενώσεων (ακόμα και διάρροια) λόγω κινητικότητας του εντέρου.
Κάτι άλλο που εμφανίζεται συχνά μαζί με τον υπερθυρεοειδισμό είναι η διάχυτη βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι και οπτικά εμφανής. Η διέγερση του υποδοχέα της TSH που προκαλεί η νόσος Graves έχει ως αποτέλεσμα την υπερτροφία-υπερπλασία των θυρεοειδικών θυλακίων και προκαλείται έτσι η χαρακτηριστική εικόνα της διάχυτης βρογχοκήλης. διεγείρονται όλες τις περιοχές του θυρεοειδούς, ο αδένας διογκώνεται συνήθως συμμετρικά και είναι συχνά ψηλαφητός κατά την κλινική εξέταση. Γι’ αυτό η νόσος Graves αποκαλείται και διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (με τη λέξη τοξική εννοείται η υπερπαραγωγή των ορμονών). Ο αδένας διογκώνεται κυρίως στο σώμα και στους άνω λοβούς οι οποίοι τείνουν να αγκαλιάσουν την τραχεία. Δεν αποτελεί ασύνηθες φαινόμενο η ανακάλυψη όζου εντός του διογκωμένου θυρεοειδούς. Στις περιπτώσεις αυτές η συνύπαρξη ενός καρκινώματος παράλληλα με τον υπερθυρεοειδισμό μπορεί να προκύψει στο 10-16% των ασθενών.
Σημειώστε ότι στον υπερθυρεοειδισμό αυξάνεται (συνήθως) το μέγεθος και διαφοροποιείται η υφή του θυρεοειδή αδένα. Αυτό μπορεί να φθάσει μέχρι την οζώδη βρογχοκήλη, δηλαδή έναν μεγάλο θυρεοειδή με πολλούς διάσπαρτους όζους. Οι όζοι είναι ογκίδια του αδένα με διαφορετική σύσταση από τον υπόλοιπο ιστό, που αποτελούνται από συναθροίσεις θυρεοειδικών κυττάρων τα οποία έχουν χάσει τη ρύθμισή τους. Οι όζοι μπορεί να είναι απλά μια υπέρμετρη συλλογή φυσιολογικών θυρεοειδικών κυττάρων ή να είναι κύστεις που περιέχουν υγρό ή να είναι συναθροίσεις στοιχείων φλεγμονής (θυρεοειδίτιδα) ή ακόμα να είναι και διαφοροποιημένοι όγκοι (καλοήθεις ή καρκίνος).
Υπολογίζεται ότι ένας στους 10 ενήλικες στο γενικό πληθυσμό έχει τουλάχιστον έναν όζο στο θυρεοειδή αδένα του.
Εκτός την υπερλειτουργία του θυρεοειδούς και τη βρογχοκήλη, το 50% των ασθενών με νόσο Graves έχουν συμπτώματα στα μάτια. Τα μάτια γίνονται κόκκινα και υγρά. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων παρατηρείται μέτρια οφθαλμοπάθεια η οποία δεν χρειάζεται κάποια ειδική θεραπεία καθώς τείνει να βελτιώνεται από μόνη της. Μια μειοψηφία ασθενών αναπτύσσουν μια ιδιόμορφη διηθητική ανωμαλία των εξοφθαλμιών μυών.
Όταν αυτή η διηθητική οφθαλμοπάθεια είναι σοβαρή βλάπτει τη μυϊκή λειτουργία προκαλώντας διπλωπία(διπλή όραση) και μία προς τα εμπρός προεξοχή των οφθαλμών, ο λεγόμενος εξόφθαλμος (μια από τις σοβαρές περιπτώσεις ήταν ο ηθοποιός Marty Feldman). Η κατάσταση αυτή σε μερικές περιπτώσεις είναι τόσο βαριά ώστε με την προβολή του οφθαλμικού βολβού το οπτικό νεύρο διατείνεται τόσο που να προκαλείται βλάβη στην όραση. Τα μάτια συχνά υφίστανται βλάβη γιατί κατά το κλείσιμο των βλεφάρων και κατά τον ύπνο τα βλέφαρα δεν κλείνουν εντελώς, με συνέπεια την ξήρανση, τον ερεθισμό και συχνά τη μόλυνση των επιφανειακών επιθηλίων των οφθαλμών, κατάσταση που οδηγεί σε εξέλκωση του κερατοειδούς.
Ο εξόφθαλμος αναπτύσσεται στο ένα τρίτο περίπου των υπερθυρεοειδικών ασθενών και λέγεται οφθαλμοπάθειαGraves. Τα συμπτώματα της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας εμφανίζονται συνήθως μέσα στο πρώτο έτος πριν ή μετά από τη διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού. Τα συμπτώματα δεν παρατηρούνται πάντα με την ίδια ένταση και στους δύο οφθαλμούς, ούτε πάντα ταυτόχρονα. Οι ασθενείς με δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση στον ήλιο και τον αέρα και όταν αυτό συμβαίνει να φορούν σκούρα γυαλιά.
Η πορεία της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας στη νόσο Grave’s, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, χαρακτηρίζεται από μία αρχική φάση προοδευτικής επιδείνωσης, η οποία ακολουθείται από μία φάση ύφεσης και τέλος μια στατική φάση, όπου τα στοιχεία της νόσου (π.χ, πρόπτωση, στραβισμός κλπ), είναι σχετικά απίθανο να παρουσιάσουν επιδείνωση.
Ας σημειωθεί ότι μερικές φορές η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια μπορεί να οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto (υποθυρεοειδισμός λόγω αυτοάνοσης καταστροφής του αδένα) ή σε ευθυρεοειδική βρογχοκήλη.
Ένα άλλο σύμπτωμα που οι ασθενείς με νόσο Graves μπορεί να αναπτύξουν (όχι συχνά) είναι μια μια διηθητική δερματοπάθεια στα κάτω άκρα που ονομάζεται προκνημιαίο μυξοίδημα. Παρατηρείται πάχυνση στο δέρμα σε εντοπισμένες περιοχές και είναι παθολογικά διαφορετική από τη γενικευμένη πάχυνση και τραχύτητα που παρατηρείται στον υποθυρεοειδισμό (γενικευμένο μυξοίδημα).
Διάγνωση και θεραπεία
Ο ενδοκρινολόγος θα κάνει εξετάσεις αίματος για να μετρήσει τα επίπεδα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH), της θυροξίνης (Τ4) και της τριιωδοθυρονίνης (Τ3) στο αίμα. Στη νόσο Graves η TSH είναι πολύ χαμηλή (κάτω από τις φυσιολογικές τιμές) ενώ οι θυροειδικές ορμόνές είναι υψηλές (πάνω από τις φυσιολογικές τιμές). Ο προσδιορισμός των αντισωμάτων TRAb βοηθάει στη διάγνωση του τύπου του υπερθυρεοειδισμού δηλαδή αν η αιτία είναι η νόσος Graves.
Μια άλλη εξέταση μπορεί είναι η δοκιμασία πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου. Ο ασθενής λαμβάνει μια κάψουλα ιωδίου από το στόμα. Στη συνέχεια γίνεται μέτρηση του ποσού του ραδιενεργού ιωδίου που προσλαμβάνει ο θυρεοειδής. Στη νόσο Graves το ποσοστό πρόσληψης του ραδιενεργού ιωδίου είναι πολύ υψηλό. Αυτό συμβαίνει γιατί ο θυρεοειδής χρησιμοποιεί ιώδιο για να φτιάξει τις θυρεοειδικές ορμόνες και στον υπερθυρεοειδισμό χρησιμοποιεί περισσότερο. Η καθήλωση του ραδιενεργού ιωδίου χρειάζεται μόνο για τη διαφορική διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού και για τη θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού στον καθορισμό των δόσεων σχετικά με τα φάρμακα.
Διάφορες επιλογές θεραπείας προσφέρονται στην περίπτωση του υπερθυρεοειδισμού. Η καταλληλότερη εφαρμόζεται αφού ληφθούν υπ’ όψη επιμέρους παράγοντες όπως η αιτία του υπερθυρεοειδισμού, η ηλικία του ασθενούς, το μέγεθος του θυρεοειδούς και η γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Οι επιλογές είναι:
Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα (προπυλθειουρακίλη, μεθιμαζόλη και καρβιμαζόλη) που αναστέλλουν την σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών. Χορηγούνται συνήθως για μακρύ χρονικό διάστημα σε μεγάλη δοσολογία αρχικά, η οποία βαθμιαία μειώνεται. Αλλεργία μπορεί να εμφανιστεί στο 5% των περιπτώσεων χορήγησης αντιθυρεοειδικών χαπιών αλλά δεν απαιτεί συνήθως διακοπή της θεραπείας παρά μόνο παράλληλη χορήγηση αντισταμινικών. Σοβαρότατη παρενέργεια που εμφανίζεται με συχνότητα 0,5% και απαιτεί άμεση διακοπή της θεραπείας είναι η ακοκκιοκυταραιμία (μείωση των πολυμορφοπύρηνων λευκών αιμοσφαιρίων του αίματος) τα συμπτώματα της οποίας είναι συνήθως πυρετός και πόνος στον λαιμό.
Η θεραπεία της οφθαλμοπάθειας είναι εξαιρετικά δύσκολη και ανεξάρτητη της θεραπείας του υπερθυρεοειδισμού γι’ αυτό απαιτείται υπομονή τόσο από τον γιατρό όσο και από τον ασθενή. Έχει δοκιμαστεί η χορήγηση κορτιζόνης ανοσοκατασταλτικών και ακτινοβολίας. Επί αποτυχίας αυτών και εμμονής των συμπτωμάτων (διπλωπία-μείωση της οπτικής οξύτητας) ενδείκνυται η χειρουργική αποσυμπίεση. Οι χειρουργικές επιλογές που αφορούν αρκετά από τα συμπτώματα της οφθαλμοπάθεας του Graves περιλαμβάνουν επεμβάσεις αφαίρεσης τμημάτων της κογχικής περιοχής, ώστε να δημιουργηθεί χώρος για τον εξοιδημένο ιστό, επανευθυγράμμιση των εξασθενημένων ματιών, ώστε να αποφεύγεται η διπλωπία και να ανακουφίζεται η δυσφορία και η εμφάνιση ζητημάτων που σχετίζονται με την εισολκή των βλεφάρων.
Η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου 131. Προτιμάται σε υποτροπή νόσου του Graves (και σε τοξικό αδένωμα). Η δόση του ποικίλλει ανάλογα με το μέγεθος του θυρεοειδούς και συνηθέστατη επιπλοκή της είναι ο υποθυρεοειδισμός. Ραδιενεργό ιώδιο (I-131), η οποία καταστρέφει μέρος ή το σύνολο του θυρεοειδούς αδένα και την καθιστά ανίκανη να παράγουν υπερβολικές ορμόνες
Παράλληλα με οποιαδήποτε θεραπεία ο υπερθυρεοειδικός ασθενής πρέπει να αποφεύγει το κάπνισμα, το stress, τη μυϊκή άσκηση, την κόπωση και τα ιωδιούχα σκευάσματα.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται η θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού κατά την εγκυμοσύνη. Απαγορεύεται αυστηρά η χρήση ραδιενεργού ιωδίου. Το φάρμακο επιλογής είναι η προπυλθειουρακίλη επειδή περνά τον πλακούντα σε μικρότερο βαθμό απ’ ότι η μεθιμαζόλη.
